[dokładna data, np Zabrze 7 czerwca 2002 r.]




[ nazwa i adres szkoły ]



Uprzejmie proszę o przyjęcie mnie do klasy [ nazwa klasy ], w której mógłbym kontynuować dotychczasową naukę oraz nabyć nowe doświadczenie i umiejętności. Moje zainteresowania opierają się na [ nazwa przedmiotów ], a także na [ nazwa przedmiotu, np informatyka].
Jestem [ wymień swoje zalety np. osobą solidną, ambitną, uważną i spostrzegawczą ]. Moi poprzedni nauczyciele, z którymi miałem przyjemność uczenia się, uważali mnie za osobę nie sprawiającą żadnych problemów wychowawczych. 
Bardzo dobrze radzę sobie również z [ np geografią, gramatyką itp ].




Będę wdzięczny za rozpatrzenie mojej prośby.
[ imię i nazwisko ]
[własnoręczny podpis]